Философия - главная    Психология    История    Авторам и читателям    Контакты   

Философия



По характеру повреждающего фактора различают раны: ре-
заные, колотые, рубленые, ушибленные, скальпированные, уку-
шенные и смешанные. Особое место занимают огнестрельные
раны.
Распознавание и характеристика ран не представляет трудно-
стей. Их основными признаками являются: боль, дефект ткани
(зияние), кровотечение.
Раны с наличием в них инородных тел, занесенных ранящим
снарядом (куски одежды, земля, всевозможные осколки, а также
боевые отравляющие вещества, радиационная пыль и т. п.), на-
зываются осложненными.
Принято считать, что любое ранение влечет за собой внедре-
ние в ткани микроорганизмов-инфицирование. Болезнетворные
микробы, вызывая воспалительный процесс, осложняют процесс
заживления.
Раны могут быть проникающими и непроникающими.
Раны считают проникающими, если они проникают в полость
(брюшную, грудную, черепа, сустава).
Проникающие ранения являются опасными в связи с возмож-
ным повреждением жизненно важных органов - мозга, сердца,
легких, крупных сосудов и др. Такие ранения требуют неотлож-
ного хирургического вмешательства.
В ответ на ранение организм отвечает сложнейшей реакцией,
выражающейся болью, щажением поврежденного органа и мо-
билизацией всех систем на заживление раны. В этом существен-
ное значение имеет общее состояние организма.
У людей пожилых, при общем истощении организма, авитами-
нозе, туберкулезе, анемии, диабете, при преобладании тормоз-
ных процессов со стороны центральной нервной системы (угне-
тении) условия заживления ран ухудшаются.
98
В хирургии различают заживление ран первичным или вто-
ричным натяжением.
Первичным натяжением считается заживление, при кото-
ром края раны плотно прилегают друг к другу и не оставляют
после себя больших рубцов. При заживлении вторичным на-
тяжением края раны плотно не прилегают, пространство между
ними заполняется вновь образующейся тканью с формировани-
ем широкого рубца.
Заживление вторичным натяжением происходит в более про-
должительные сроки. Основными принципами лечения ран явля-
ются: остановка кровотечения, устранение боли, принятие мер к
заживлению, что достигается различными консервативными (по-
вязка с лекарственными препаратами) и оперативными метода-
ми (иссечение и ушивание ран).
Лечение открытых переломов и вывихов заключается в хирур-
гических мероприятиях, направленных на обработку раны (иссе-
чение, ушивание), сопоставление костных отломков или устране-
ние вывиха с последующей иммобилизацией конечности.
Независимо от характера повреждения и метода лечения при
заживлении любой раны мероприятия местного характера сочета-
ются с общеукрепляющим лечением. Среди них лечебная физи-
ческая культура рассматривается как средство стимуляции вос-
становительных процессов.
Физические повреждения. К ним относятся ожоги, отмороже-
ния и поражения электрическим током.
Ожоги - это повреждение тканей организма, вызванное дей-
ствием высокой температуры (термические ожоги), химических
веществ (химические ожоги), радиационными факторами луче-
вые ожоги). Тяжесть поражения зависит от высоты температуры,
длительности ее воздействия, размеров поражения, возраста по-
страдавшего и общего состояния организма.
Термические ожоги. В зависимости от глубины пораже-
ния тканей термические ожоги делят на 4 степени.
I степень характеризуется острой жгучей болью, покраснени-
ем обожженной части тела (за счет расширения сосудов), при-
пухлостью в связи с отеком тканей.
II степень кроме явлений, свойственных ожогам первой степе-
ни, характеризуется появлением на коже пузырей.
III степень ожогов подразделяется на две формы: 111А и 1ПБ.
При 111-степени наступает омертвение (некроз) поверхностных
слоев кожи и частично росткового слоя. При ожоге ШБ-степе-
ни - некроз всей толщи кожи.
Клинически имеет место проявление симптомов и признаков
первых двух степеней с быстрым нарастанием тромбоза сосудов,
свертыванием белков и других дегенеративных изменений в клет-
ках с образованием плотной поверхности на месте ожога
(струпа).
от
При IV степени ожога омертвение тканей распросапп,..,.
на различную глубину за пределы кожи и подкожной клет-
чатки.
Таким образом, при ожогах I-II степени изменения в тка-
нях, вызванные термическим воздействием, в большинстве случа-
ев носят обратимый характер. При ожоге ША-степени остаются
сохраненными островки зародышевого слоя, что определяет воз-
можность восстановления - регенерацию кожи пострадавшего
участка.
При ожогах 111Б и IV степени, когда поражена вся толща
кожи и подлежащие ткани, заживление идет за счет образования
грубых обезображивающих рубцов, склонных к изъязвлениям, а
при локализации ожога у суставов - к стойким рубцовым огра-
ничениям движений - контрактурам.
Влияние ожогов отнюдь не ограничивается изменениями со
стороны кожи и подлежащих тканей. При ожогах имеет место
тяжелая болевая травма с развитием шока. При этом вначале
наблюдается возбужденное состояние (больные кричат, мечутся
от боли), потом развивается угнетение центральной нервной си-
стемы, вплоть до потери сознания. Артериальное давление резко
снижается, пульс становится частым и нитевидным. Вследствие
выхода плазмы из капилляров в обожженные ткани происходит
сгущение крови, увеличивается ее вязкость.
Ожоги приводят к нарушению функции внутренних органов,
особенно паренхиматозных. Вследствие спазма клубочковых со-
судов почек снижается их выделительная способность, что приво-
дит к повышению остаточного азота и мочевины крови. В печени
происходит резкое уменьшение гликогена и накопление шлаков
крови. Отек легких приводит к снижению уровня внутриклеточ-
ного обмена и т. д. Совокупность местных изменений при ожоге
с изменениями, происходящими при этом в организме больного
в целом, называется ожоговой болезнью.
Лечение ожоговой болезни складывается из противошоковых
мероприятий, лечения Ожеговых поверхностей и мер, связанных
с нормализацией функции внутренних органов. В комплексном
лечении ожоговой болезни лечебной физической культуре при-
надлежит существенное место.
Химические ожоги встречаются значительно реже тер-
мических. Они возникают от действия кислот, щелочей, фосфора,
солей тяжелых металлов и отравляющих веществ.
При ожогах кислотами и солями тяжелых металлов наступа-
ет свертывание белков тканей и их обезвоживание-образуется
плотный струп белого, желтого или коричневого цвета. При ожо-
гах щелочами на поверхности образуется мягкий легкоранимый
струп белого цвета, а поскольку щелочи взаимодействуют с бел-
ками и жирами, наступает более глубокое повреждение тканей.
Химические ожоги поверхности кожи в исходе лечения также
100
вследствие руоцив п ли...,._.
Лучевые ожоги возникают в результате пии,....-
ней ионизирующим излучением (лучи Рентгена, альфа- и бета-
частицы, нейтроны, гамма-кванты). Под их действием возникают
глубокие общие сосудистые и нервные расстройства. Местное
проявление лучевого поражения после окончания скрытого пе-
риода начинается уплотнением кожи (она приобретает мрамор-
ный вид). Затем наступает гиперемия, отек, резкая боль. Мелкие-
пузырьки сливаются в общий большой пузырь, заполненный жид-
костью янтарного цвета. Под ним обнажается рана ярко-красно-
го цвета с очень слабыми регенеративными процессами в окруж-
ности. В более тяжелых случаях лучевые ожоги заканчиваются
образованием участка сухого некроза без признаков воспаления-
по краям.
Отморожения возникают в результате воздействия н>
ткани организма низкой температуры, когда температура тканей
снижается до 5-7 градусов. В возникновении отморожении важ-
ную роль играют большая влажность воздуха, тесная обувь>
утомление, истощение, авитаминоз и тому подобные причины,
способствующие снижению сопротивляемости организма.
Электротравма возникает при включении человека в.
электрическую сеть и при прохождении тока через тело постра-
давшего (атмосферное и техническое электричество) в землю.
Действие электрического тока вызывает термическое, химическое-
и механическое повреждение тканей. Термическое действие ска-
зывается в связи с преодолением электротоком сопротивления-
тканей с образованием при этом тепла (тепло Джоуля) различ-
ной интенсивности с изменениями в тканях вплоть до обуглива-
ния. Прохождение тока в глубину тканей приводит к электрохи-
мическим реакциям (электролизу), сопровождающимися выделе-
нием газа, который расслаивает ткани.
Механическое действие тока обычно незначительно и выра-
жается появлением небольших следов тока в виде <знаков тока>
Разряд тока высокого напряжения с образованием вольтово>
дуги в совокупности термического, химического и механического
факторов достигает огромной силы (способной мгновенно отсечь
часть тела). Общее действие электротока на организм при про-
хождении через жизненно важные органы-мозг, сердце-мо-
жет привести к резкому угнетению их деятельности с потерей
сознания. При этом пострадавший производит впечатление умер-
шего. Но это мнимая смерть.
Немедленное длительное искусственное дыхание, сердечные-
средства, средства, возбуждающие дыхательный и сосудодвига-
тельный центр, могут спасти пострадавшего. Лечение ожогов пос-
ле электротравмы основано на общих принципах лечения терми-
ческих ожогов.
101
КОНТРАКТУРЫ И АНКИЛОЗЫ
Контрактура (сведение, сгягивания) -довольно часгое состо-
яние функции опорно-двигательного аппарата, выражающееся
ограничением подвижности сустава Она чаще является следст-
вием какой-либо травмы или заболевания. Причиной, вызываю-
щей ограничение подвижности, обычно является укорочение вне-
суставных и внутрисуставных изменений мягких тканей
В зависимости от участия той или иной ткани в образовании
контрактур различают дерматогенные, десмогепные,
тендогенные, миогенные и артрогенные контрак-
туры
Дерматогенными (кожными) называются контракту-
ры, образовавшиеся вследствие стяжения кожных рубцов, раз-
вившихся после ожогов или воспалительных заболеваний.
Десмогенными называются контрактуры, образовавшие-
ся вследствие сморщивания или перерождения апоневроза.
Тендогенные и миогенные контрактуры появляются
вследствие укорочения сухожилий и мышц. Чаще всего они воз-
никают при ранениях или заболеваниях этих тканей
Артрогенными называются контрактуры, образовавшие-
ся вследствие изменений в тканях сустава.
Подобное деление контрактур является относительно услов-
ным, так как в клинической практике чаще наблюдаются сме-
шанные формы контрактур.
В хирурши некоторые контрактуры определяются и по этио-
логическому признаку (причина возникновения). Например,
неврогенные-возникающие при травмах и заболеваниях
нервной системы, и иммобилизационные контрактуры -
образовавшиеся вследствие длительной иммобилизации сустава.
Различают 4 стадии развития иммобилизационных контр-
актур:
1. Неврогенная стадия. В этой стадии, в связи с без-
деятельностью конечности, в центральной нервной системе фор-
мируются стойкие очаги возбуждения, посылающие, в свою оче-
редь, импульсы на периферию, в результате чего образуется
рефлекторная гипсртензия иммобилизованных мышц.
2 Миогенная стадия. В этой стадии нарушения биохи-
мических процессов и неврогенная реакция обусловливают из-
менения в мышечной ткани (атрофия и дегенерация).
3 Миодесмогенная стадия. Наступает резкая атро-
фия и появляются дегенеративные изменения в мышцах (вос-
ковидное и жировое перерождение миофибрилл с одновремен-
ным разрастанием соединительной и образованием фиброзной
ткани)
4. Артрогенная стадия. Начинаются изменения в су-
ставной сумке и связках, а потом в суставном хряще в виде его
102
атрофии и замещения фииридмии нуагюги. "..-."._ . " ."
образоваться фиброзный анкилоз сустава.
Анкилоз - полное отсутствие или значительное ограниче-
ние подвижности в суставе. Анкилоз может возникнуть при трав-
мах и заболеваниях суставов. Нередко хирург преднамеренно-
у больного, например полиомиелитом, создает условия непод-
вижности сустава. Такая операция называется артродезом, а су-
став анкилозированным.
Анкилозы подразделяются на костные и фиброзные. При ко-
стном анкилозе суставные поверхности костей бывают соедине-
ны между собой на большем или меньшем протяжении костей
тканью. При фиброзном анкилозе между суставными поверхно-
стями остается слой фиброзной ткани.
Анкилозы могут быть полными и неполными. При полном
анкилозе движения в суставе совершенно отсутствуют. При не-
полном анкилозе возможны движения в пределах 5-10 граду-
сов. Если амплитуда движений в суставе превышает 10 граду-
сов, то подобные ограничения практически относятся к контр-
актурам.
Лечение контрактур суставов складывается из хирургических
мероприятий, например пластического удлинения рубцовой кож-
ной складки, и применения средств лечебной физической куль-
туры в комплексе с физиотерапией. Однако необходимо иметь
виду, что в современной лечебной физической культуре главным
следует считать не лечение, а профилактику контрактур. Нель-
зя, например, у больного с гипсовой иммобилизацией конечности
пассивно выжидать развития контрактур и лишь после снятия
иммобилизации приступать к разработке подвижности в суста-
ве. Необходимо в периоде иммобилизации систематически, с уче-
том характера травмы упражнять конечность.
ОСОБЕННОСТИ ТРАВМ ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ
Травмы военного времени имеют особенности, отличающие
их от травм мирного времени. В большинстве случаев они бы-
вают открытыми и сопровождаются обширными повреждениям>
мягких тканей при частом сочетании с разрушением скелета.
Травмы военного времени чаще бывают множественными (ране-
ния автоматическим оружием, множеством осколков мин, сна-
рядов, ракет и др), как правило, сопровождаются занесением
ранящим снарядом в ткани на различную глубину инородных
тел (одежда, земля, обломки предметов и др.).
Перечисленные особенности создают все предпосылки к ча-
стому развитию травматического шока, являющегося характер-
ной чертой травм военного времени.
Современная военная техника, оснащенная помимо огне-
стрельного оружия термоядерной, химической, бактериологиче-
10>
ской и другими видами вооружения, ведет к смешанным видам
повреждений. Механические повреждения (перелом, ранения
и др.) сочетаются с действием термических факторов (ожог),
проникающей радиации и др. Важным обстоятельством, харак-
теризующим травмы военного времени, является инфицирова-
ние ран.
В связи с занесением в ткани инородных тел особую опас-
ность представляет анаэробная инфекция (газовая гангрена) и
специфическая инфекция (столбняк).
Одной из первостепенных задач лечения травм военного вре-
мени является борьба с шоком.
Лечение травм военного времени преимущественно оператив-
ное. При этом важное значение придается тщательной хирурги-
ческой обработке ран с возможным удалением инородных тел
и созданием максимальных условий борьбы с раневой инфекци-
ей (антисептики, антибиотики и другие антибактериальные пре-
параты).
Каждая травма, связанная с травмой опорно-двигательного
аппарата, должна непременно завершаться обязательной иммо-
билизацией конечности, которая может обеспечить кроме лечеб-
ных целей и транспортировку раненого. Независимо от тщатель-
ности проводимой хирургической обработки и иммобилизации
не исключается возможность развития хирургических инфекций,
среди которых следует выделить газовую гангрен у, гной-
ные артриты и остеомиелиты.
Газовая гангрена. Симптомы газовой гангрены обна-
руживаются рано. Появляется сильная боль и чувство напря-
женности в области ранения. На коже появляются желто-зеле-
ного, бронзового и бурого цвета пятна. При пальпации ощущает-
ся хруст от раздавливания мелких пузырьков газа (крепитация).
Отделяемое раны имеет вид мясных помоев с гнилостным запа-
хом. Состояние раненого бывает тяжелым. Температура значи-
тельно повышается; пульс становится частым и очень сла-
бым.
Лечение газовой гангрены состоит в обеспечении полного
покоя, ослабления иммобилизующей повязки, применении проти-
вогангренозной сыворотки, больших доз антибиотиков, перели-
вании крови. При прогрессировании болезни производят широ-
кие разрезы с промыванием ран перекисью водорода. В тяжелых
случаях конечность ампутируют в пределах здоровой ткани (см.
ампутацию конечности).
Гнойные артриты-гнойное воспаление суставов. Ра-
нения суставов весьма часто осложняются инфекцией. Развива-
ется тяжелый гнойный артрит. Минимальной операцией при
гнойных травматических артритах военного времени является
вскрытие сустава (артротомия), преследующая цель обеспечить
свободный отток гноя. Если состояние раненого не улучшается,
104
то производится резекция сустава или как крайняя мера (при
угрожающих жизни состояниях) ампутация конечности.
Осложнениями гнойных травматических артритов являются
контрактуры и анкилозы. Опыт советской медицины в годы Ве-
ликой Отечественной войны показал большое значение исполь-
зования средств лечебной физической культуры при лечении
гнойных артритов. Своевременное и осторожное применение
упражнений в поврежденном суставе в сочетании с общеукреп-
ляющими упражнениями во многих случаях способствовало про-
филактике отрицательных последствий гнойных артритов (контр-
актуры, анкилозы, мышечные атрофии и др.) и восстановлению
функции конечности воинов Советской Армии.
Остеомиелит-гнойное воспаление костей и костного
мозга. Заболевание возникает при открытых повреждениях мяг-
ких тканей и костей, а также при занесении инфекции из какого-
либо гнойного очага по кровеносным или лимфатическим путям.
Болезнь выражается в разрушении и отторжении омертвевших
участков костей и воспалении окружающих кость тканей. Этот
процесс может локализоваться на отдельных участках или рас-
пространиться по всему периметру кости.
Высокий процент остеомиелитов наблюдается при огнестрель-
ных ранениях.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ИНФЕКЦИЕЙ
Болезнетворные микробы, проникая в различные ткани орга-
низма человека, нередко вызывают заболевания, требующие
хирургического лечения. Эти заболевания называются хирурги-
ческой инфекцией. К ним относятся: фурункул, карбун-
кул, флегмона, абсцесс, сепсис, газовая гангре-
на и многие другие.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47