Философия - главная    Психология    История    Авторам и читателям    Контакты   

Философия


В послеоперационном периоде конеч-
ности укладывают на шине и назначают лечебную физическую
культуру. Сроки госпитализации больных, а также восстановле-
ние трудоспособности при оперативных методах лечения значи-
тельно сокращаются.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
Лечебная физическая культура при переломах шейки бедра
Переломы шейки бедра чаще всего встречаются у лиц пожи-
лого возраста. В большинстве случаев они возникают при паде-
нии и ударе областью большого вертела.
Переломы шейки бедра делятся на медиальные (внутрисус-
тавные) и латеральные (внесуставные) (рис. 27).В свою очередь,
они могут быть вколоченными или смещенными.
140
Медиальные переломы шейки бедра срастаются значитель-
но хуже латеральных. Это связано с тем, что при переломе шей-
ки вместе с ней повреждаются сосуды, питающие головку. По-
мимо этого, сосуды круглой связки в старших возрастах бывают
облитернрованными. Отмеченное нарушение кровообращения
головки иногда ведет к некрозу головки бедра. Для возможного
восстановления кровообращения необходимо сближение и плот-
ное соприкосновение костных обломков. В этом отношении наи-
более благоприятные условия наблюдаются при вколоченных
переломах.
Лечение вколоченных переломов шейки заключается прежде
всего в предупреждении расклинения перелома. Для этого боль-

Рис 27 Схема пе-
реломов шейки
бедра
Рис 28 Скелетное вытяжение при пе-
реломах бедра
Рис 29 Ме-
таллоостео-
синтез пере-
лома шейки
бедра
ного укладывают на кровать с деревянным щитом; ногу помеща-
ют на обычной шине и накладывают скелетное вытяжение за
бугристость большеберцовой кости грузом 3 кг. Через 10 дней
скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гип-
совой повязкой с фиксацией тазового пояса (рис. 28).
Смещенные переломы в современной травматологии лечат
оперативным методом, заключающимся во введении в шейку
бедра трехлопастного металлического гвоздя (рис. 29). При ла-
теральных переломах помимо трехлопастного гвоздя применяется
дополнительная плоская металлическая накладка, фиксирую-
щаяся к вертикальной области металлическими шурупами. Опе-
рация производится после предварительного скелетного вытяже-
ния за бугристость большеберцовой кости.
Длительное постельное пребывание лиц старческого возрас-
та приводит к развитию пневмоний и образованию пролежней.
Учитывая это, лечебная физическая культура назначается боль-
ным, как только они поступают в клинику, и должна предусмат-
141
ривать предупреждение застойных явлений в малом и большом
кругу кровообращения.
В периоде предоперационного скелетного вытяжения, для-
щемся 3-5 дней, применяют дыхательные упражнения, упраж-
нения верхних конечностей, для здоровой нижней конечности и
специальные упражнения для поврежденной ноги: сгибание, раз-
гибание пальцев ноги; сгибание, разгибание в голеностопном
суставе и статические напряжения мышц бедра. В предопера-
ционном периоде следует приучать больного правильно и возмож-
но полно дышать, акцентируя внимание на глубоком выдохе.
После произведенной операции лечение больных ведется
двояко: первый вариант - больному продолжают в течение
7-8 дней скелетное вытяжение грузом 3-4 кг в положении не-
большого отведения ноги; второй вариант-обе нижние конеч-
ности больного иммобилизуются глубокой задней гипсовой лон-
гетой в положении небольшого отведения оперированной ноги,
поддерживаемой специальной распоркой, сроком на 10-12 дней.
Независимо от применяемого метода больные в послеопера-
ционном периоде тотчас после операции должны заниматься
лечебной физической культурой по изученной ими методике до-
операционного периода. Разница заключается лишь в том, что
через 5-6 дней им разрешается садиться в кровати, подтяги-
ваясь при помощи веревочной лестницы, и производить легкие
сгибания в тазобедренном суставе с помощью методиста.
Через 2-2,5 недели больных поднимаю г и разрешают им хо-
дить с помощью костылей. В процессе ходьбы больные должны
приступать поврежденной ко.;еч;ос1ью. Степень этого присту-
пания различна, регулируется меюдистом в зависимости от ли-
нии перелома.
Через 1,5-2 месяца больным разрешается ходить с помощью
п?лки, которой пользуются до окончания сращения перелома.
В течение всего этого времени разработка движений в тазобед-
ренном суставе должна вестись в облегченных положениях -
сидя, лежа, стоя у гимнастической стенки и в лечебном плава-
тельном бассейне.
Удаление гвоздя производят через 1-1,5 года после опера-
ции. У престарелых лиц с труднопротекающими регенеративны-
ми процессами гвоздь в шейке бедра иногда оставляется пожиз-
ненно.
Лечебная физическая культура при диафизарных переломах
бедра
Диафизарные переломы бедра происходят в результате пря-
мой (ушиб, сдавление) и непрямой (перегиб, перекручивание)
травмы.
Различают переломы верхней, средней и нижней трети диа-
142
физа бедра. Плоскость перелома может быть поперечной, косой
и винтообразной. При переломах в верхней и средней трети
проксимальный отломок смещается в сторону и вверх и повора-
чивается кнаружи. Чем выше перелом, тем больше степень сме-
щения. При переломах нижней трети бедра периферический от-
ломок смещается кзади и кверху.
Существуют два метода лечения диафизарных
переломов бедра: метод постоянного скелетного вы-
тяжения до сращения перелома и оперативный
метод
При лечении постоянным скелетным вытяже-
нием ногу больного помещают на стандартную ши-
ну, обеспечивающую угол сгибания в коленном
суставе 140Ї. Вытяжение переломов верхней и сред-
ней трети бедра делают в положении отведения ко-
нечности. Чем выше перелом, тем больше должно
быть отведение. Это объясняется степенью смеще-
ния центрального отломка (рис. 30).
Определение величины груза, необходимого для
вытяжения, производится следующим образом.
К цифре десятков веса больного прибавляют ее по-
ловину. Например, вес больного равен 60 кг, зна-
чит, груз, необходимый для вытяжения, составляет
6+3Ркг.
Как уже отмечалось выше, при переломах ниж-
ней трети бедра периферический отломок смещает-
ся кзади. Поэтому, в дополнение к вытяжению по
длине между шиной и задней поверхностью бедра
укладывают небольшой валик, который приближает
периферический отломок к центральному.
При соблюдении описанных правил вытяжения
через 5-6 дней отломки, как правило, сопостав-
ляются и груз уменьшается до веса, необходимого
лишь для удержания достигнутой степени вытяже-
ния. Обычно вес уменьшают примерно на /з исходного. В при-
веденном выше примере вес должен быть (9:3)-2`кг.
Методика лечебной физической культуры делится на 3
периода.
Первый период (период скелетного вытяжения). Лечебной фи-
зической культурой больные начинают заниматься со 2-3-го дня
после наложения скелетного вытяжения. Учитывая предстоящее
длительное пребывание больного на постельном режиме, следует
прежде всего для профилактики застойных явлений и способ-
ствования ре1оперативных процессов ежедневно с ними прово-
дить лечебную гимнастику типа гигиенической с активным вовле-
чением в работу всех мышечных групп. Поврежденной конеч-
ностью рекомендуется выполнять следующие упражнения: сгиба-
Рис 30 Угол
отведения но-
ги при вытя-
жениях пе-
реломов бед-
ра-
о - верхней
трети; б -
средней трети.
в - нижней
трети
143
.... " ]ио1 пиапис иальцсн сгииы и в голеностопном суставе; ста-
тические напряжения и расслабления мышц бедра; воображае-
мые движения в коленном и тазобедренном суставах.
При обучении больных статическим напряжениям и расслаб-
лениям мышц бедра методист должен руководствоваться
следующим:
1. В течение первых 5-6 дней вытяжение преследует цель
максимальной тяги костных отломков по длине до их сопостав-
ления. Поэтому в этом периоде методист должен акцентировать
внимание больного не на напряжении мышц, а на последующем
максимальном их расслаблении.
2. После уменьшения тяги, т. е. когда уже костные отломки
сопоставились, статические напряжения мышц должны быть
увеличены как по силе мышечного сокращения, так и по време-
ни. Оптимальное время удержания мышц в состоянии напряже-
ния следует считать в первые 2-3 недели-3-4 секунды, в
последующие дни - 5-6 секунд.
Обязательными упражнениями для всего периода скелетно-
го вытяжения являются: обучение больных с первых же дней
поднимать таз, упираясь на локти и затылок; садиться в постели
с помощью лестничной тяги.
Через 1 месяц после наложения вытяжения на рентгено-
грамме обычно определяется тень костной мозоли, при наличии
которой разрешается сгибание коленного сустава. Для выпол-
нения этого методист временно высвобождает гамак из-под го-
лени, а также вытяжение.
К концу 2-го месяца необходимо обучать больных поднимать
выпрямленную ногу вверх. Активное поднимание ноги является
признаком сращения перелома, а также сигналом методисту для
перевода больного к занятиям по второму периоду.
Второй период длится от времени снятия скелетного вытяже-
ния до полного сращения перелома.
Первые 10-15 дней больной продолжает оставаться на пос-
тельном режиме и должен активно укреплять мускулатуру ниж-
них конечностей. Учитывая слабость костной мозоли, не следует
производить насильственных движений в коленном суставе. Все
упражнения в сгибании должны производиться при разгрузке
бедра: на шине, лежа на боку, противоположном поврежденной
конечности; сидя, свесив ноги с кровати.
При переводе больного в положение сидя свесив ноги с кро-
вати необходимо соблюдать большую осторожность из-за воз-
можности смещения костных отломков, создаваемой весом голе-
ни. Для исключения последней первые дни под ступни больного
надо подставлять низкий табурет. В этом положении легкие по-
качивающие движения в коленном суставе в первые дни нужно
выполнять в медленном темпе с помощью ступни здоровой ноги,
которую подводят под больную.
144
Через 10-15 дней больных ставят на ноги и начинают обу-
чать ходьбе с помощью костылей. В процессе обучения ходьбе
необходимо поврежденную конечность в течение 1-1,5 месяца
разгружать. При ходьбе с помощью костылей шаг больной ноги
должен сочетаться с движением костылей вперед.
Хорошим условием для обучения ходьбе является также вод-
ная среда. В ней тело, находясь в условиях относительной неве-
сомости, практически разгружает поврежденную конечность.
Через 1-1,5 месяца после снятия скелетного вытяжения боль-
ным разрешают ходить с помощью палки, а в дальнейшем и без
нее. Ходьба без разгрузки является временем перевода больных
к занятиям лечебной физической культурой по третьему периоду.
Третий период-применяют разнообразные гимнастические
упражнения, преследующие цель восстановления объема движе-
ний в суставах, силы, координации движений и подготовки боль-
ного к трудовой деятельности. Общий срок лечения больных с
диафизарными переломами бедра описанным методом состав-
ляет 5-6 месяцев.
Метод постоянного скелетного вытяжения требует длительно-
го пребывания (более 2 месяцев) больного на постельном режи-
ме, что трудно переносится. Кроме того, при лечении некоторых
переломов наблюдается ущемление мышц между
костными отломками, мешающее сращению перело-
ма. Учитывая это, за последние годы метод постоян-
ного скелетного вытяжения уступает оперативному
методу лечения.
При оперативном методе лечения больному про-
изводят скелетное вытяжение за бугристость боль-
шеберцовой кости сроком на 5-6 дней. Основные
положения вытяжения описаны выше. После дости-
жения нужного уровня вытяжения больному под
общим наркозом производят репозицию костных
отломков. Для их удержания в репонированном по-
ложении они дополнительно фиксируются.
Наиболее часто применяемым фиксатором слу-
жит металлический стержень длиной, равной дли-
не бедра больного, который вводят в костно-мозго-
вой канал (рис. 31). Нижний конец стержня углуб-
ляется в периферический отломок на глубину, не
достигающую суставного конца на 5-6 см; верхний
конец оставляется над большим вертелом.
В послеоперационном периоде больного укладывают на кро-
вать с деревянным щитом и под оперированную ногу подводят
стандартную шину, которую через 3-4 дня заменяют плотным
валиком, обеспечивающим максимальное расслабление мышц
бедра.
Методика проводимых физических упражнений аналогична
Рис 31 Вну-
трикостный
металлоостео-
синтез пере-
лома диафи-
за бедра
6-1036
тон, которая применяется при методе постоянного скелетного вы-
тяжения во втором-третьем периодах лечения с той лишь разни-
цей, что:
1. Через 2 дня после операции методист должен, взявшись од-
ной рукой под бедро больного, а другой под голень, произвести
больному медленное сгибание и разгибание ноги в коленном сус-
таве. Выполнение этого упражнения предупреждает спаяние
мягких тканей с костью, возникновение которой приводит к ог-
раничению подвижности коленного сустава.
2. На 5-6-й день больные могут садиться в постели. После
снятия швов (9-10-й день после операции) разрешается выпол-
нять активные сгибания ноги в коленном суставе, поднимать опе-
рированную конечность, а на 10-14-й день сидеть на кровати
свесив ноги.
3. Через 2,5-3 недели после травмы производят контроль-
ные рентгенограммы, на которых в большинстве случаев отмеча-
ется слабая тень костной мозоли.
В этом периоде больным разрешается ходить с костылями
вначале с небольшой, а в дальнейшем со все возрастающей на-
грузкой на оперированную ногу. Сроки разрешения ходьбы с
одним костылем, с палочкой и без дополнительной опоры инди-
видуальны и зависят от клинических данных.
В процессе лечения больных в послеоперационном периоде мо-
гут наблюдаться искривления введенного в костно-мозговой ка-
нал гвоздя и замедленное сращение перелома. Одной из причин
искривления гвоздя может служить поднимание больных на но-
ги без наличия на рентгенограмме костной мозоли. Учитывая это,
не следует без ознакомления с контрольными рентгенограммами
приступать к обучению больных ходьбе. Некоторые больные во
время ходьбы держат ногу на весу, исключая тем самым взаимо-
давление костных отломков, необходимое для стимуляции сраще-
ния. Это может служить причиной замедленной консолидации.
Применение физических упражнений в лечебном плаватель-
ном бассейне разрешается с периода снятия хирургических
швов (9-10-й день). Окончательное сращение перелома, восста-
новление функции движения и трудоспособности больных проис-
ходят через 4-6 месяцев после произведенной операции.
Спустя 8-12 месяцев после операции металлический стер-
жень удаляется из костно-мозгового канала через небольшой
разрез, произведенный над большим вертелом.
Лечебная физическая культура при травмах коленного сустава
Травмы коленного сустава делятся на переломы костей и пов-
реждения сумочно-связочного аппарата.
Наиболее частыми переломами являются: переломы мыщелков
146
бедренной и большеберцовои костей, межмьпцелкового возвыше-
ния и надколенника.
Среди травм связочно-сумочного аппарата следует выделить
повреждения боковых и крестообразных связок и повреждения
менисков.
Причинами повреждений коленного сустава может быть пря-
мая травма сустава (удар в область сустава) и непрямая травма
(приземление с высоты на прямые ноги, насильственные превы-
шения физиологических границ обычных движений).
Больные обычно жалуются на резкую боль в области сустава.
снижение или полную потерю опорной функции ноги. При осмот-
ре контуры сустава бывают сглажены, сустав выглядит несколь-
ко припухшим, надколенник при ощупывании свободно балло-
тирует.
Все виды описанных травм, как правило, сопровождаются кро-
воизлиянием в область сустава. В связи с этим больным при пос-
туплении делают прокол суставной полости и отсасывают из нее
скопившуюся кровь и далее, в зависимости от характера травмы,
применяют соответствующее лечение.
Переломы мыщелков бедренной кости могут
быть смещенными или несмещенными. Основным методом лече-
ния переломов мыщелков бедра является скелетное вытяжение,
накладываемое за пяточную кость. Угол сгибания коленного
сустава не должен превышать 10Ї. При лечении несмещенных
переломов вытяжение длится 15-20 дней, при смещенных пере-
ломах - 40-45 дней.
В дальнейшем конечность иммобилизуется глубокой задней
гипсовой лонгетой сроком на 1,5 месяца.
Переломы мыщелков большеберцовои кости
также бывают смещенные и несмещенные. При лечении несме-
щенных переломов больным на конечность накладывается глу-
бокая задняя гипсовая лонгета. В течение 2-3 недель они долж-
ны находиться на постельном режиме.
Смещенные переломы в настоящее время в основном лечат
оперативным методом, заключающимся в сопоставлении сме-
щенного мыщелка на свое место и плотной его фиксации. В ка-
честве фиксатора чаще всего применяют металлический винт. В
послеоперационном периоде конечность иммобилизуется глубо-
кой задней гипсовой лонгетой и через 10-15 дней начинают раз-
работку подвижности в коленном суставе.
Переломы надколенника бывают без смещения,
смещенные и многооскольчатые.
При лечении несмещенных переломов конечность, разогнутую
в коленном суставе, иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой
сроком на 3-4 недели. Смещенные переломы лечатся оператив-
но-сшиванием надколенника. Если перелом многооскольчатый,
то надколенник удаляется. При оперативных методах лечения ко-
6
14/
вечность также иммобилизуется глубокой гипсовой лонгетой
сроком на 3-4 недели.
Лечение переломов межмы шелкового ВОЗВЫШРНИЯ
сводится к иммобилизации конечности глубокой гипсовой лонге-
той с последующим назначением лечебной физической культуры.
Повреждения б о к о в ы х с вязок к олеиного
сустава являются частой спортивной травмой. Различают
повреждения внутренней и наружной боковой связки коленною
сустава. Повреждения могут быть в виде растяжения или полною
разрыва связки. Чаще повреждается внутренняя боковая связ-
ка. Повреждение обычно происходит при падении или прыжке на
отведенную нижнюю конечность. Клинически на месте разрыва
определяется припухлость В положении ноги, выпрямленной в
коленном суставе, обнаруживается повышенная боковая под-
вижность голени.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47